Ффомс убрал штрафы из критериев оценки работы страховщиков. На кубани с зарплат врачей удерживают штрафы в пользу страховых компаний Санкции к медицинским организациям

От редакции:

Штрафные и иные санкции в системе обязательного медицинского страхования могут серьезно осложнить жизнь учреждений здравоохранения. Практика показывает, что далеко не всегда эти санкции бывают обоснованными. Этому и посвящен предлагаемый материал. Надеемся, данный материал окажется полезным для учреждений здравоохранения и, возможно, послужит основой для совершенствования нормативной базы обязательного медицинского страхования.

Шеф-редактор Н.Г.Куракова

ШТРАФНЫЕ И ИНЫЕ САНКЦИИ В СИСТЕМЕ ОМС И МЕТОДЫ ПРОТИВОДЕЙСТВИЯ ИМ

КОНСУЛЬТИРУЕТ д.э.н. Ф.Н. КАДЫРОВ

В соответствии с частью 8 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон об ОМС) за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Штрафам посвящен ряд пунктов Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230).

/ Менеджер 1\Р1

\ здравоохранения 3013 *

По поводу реализации Приказа № 230 имеется Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 15 марта 2011 г. № 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230» (далее - Письмо ФОМС).

Территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с пунктом 8 части 7 статьи 34 и пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона об ОМС осуществляется контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи оформляются актами, включающими информацию о выявленных нарушениях и соответствующих санкциях. Формы актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, а также Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) утверждены Приказом ФОМС № 230.

В соответствии со статьей 41 Федерального закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской организацией медицинской помощи, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием неисполнения которых является применение к сторонам

соответствующих мер, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Типовой формой договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24 декабря 2010 года № 1184н (пункт 7) предусматривается ответственность медицинской организации в соответствии со статьями 39 и 41 Федерального закона об ОМС.

Возможный перечень обязательств медицинской организации и последствия их неисполнения, влекущие возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа (далее - штрафные и иные санкции) за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, прилагается к рассматриваемому Письму ФОМС.

Анализ этих обязательств показывает, что не любое неисполнение обязательств может служить основанием для применения соответствующих штрафных и иных санкций.

Рассмотрим это подробнее.

Пункт 1.1.1 Приказа № 230 и Письма ФОМС определяет такое обязательство медицинской организации, как обеспечение выбора медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в соответствии с заявлением застрахованного лица.

Означает ли это, что в любом случае, когда медицинская организация не обеспечила застрахованным это право, немедленно следуют штрафные санкции? Конечно, нет.

Во-первых, застрахованный может ошибочно обратиться в учреждение, которое вообще не занимается оказанием соответствующего вида медицинской помощи.

Во-вторых, следует различать такие понятия, как обоснованный и необоснованный

Менеджер

отказ. Отказ в обеспечении выбора медицинской организации может быть и обоснованным.

В-третьих, может сложиться ситуация, когда нет оснований для применения штрафных и иных санкций в силу того, что отсутствует необходимая для их реализации нормативная база.

Так, в соответствии с п. 4) части 1 статьи 16 Федерального закона об ОМС застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Что это за законодательство? Это Федеральный закон Российской Федерации от 21.11.2011 № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Статья 21 данного Федерального закона как раз и посвящена выбору врача и медицинской организации. Граждане имеют право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В настоящий момент соответствующего приказа Минздравсоцразвития России нет. Следовательно, до выхода соответствующего порядка нет возможности оценить, нарушено ли право застрахованного в этой части или нет. Поэтому нет и оснований для применения штрафных и иных санкций.

Но и тогда, когда соответствующий порядок появится, не любое действие или бездействие медицинской организации, не обеспечившей возможность выбора, может рассматриваться как виновное. Например, если застрахованное лицо для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме попытается самостоятельно выбрать медицинскую организацию, а не по направлению лечащего врача, как это предусмотрено частью 4 статьи 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказ

соответствующей медицинской организации не может рассматриваться как нарушение.

Аналогичная ситуация складывается и в отношении права граждан на выбор врача. Пункт 1.1.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС предусматривает такое обязательство, как обеспечение выбора врача в соответствии с заявлением застрахованного лица, поданным лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

В соответствии с п. 5 части 1 статьи 16 Федерального закона об ОМС застрахованные лица имеют право на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации. Но опять-таки в соответствии со статьей 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предусматривающей, в частности, что выбор осуществляется с учетом согласия врача.

Пункт 1.1.3. Приказа №230 и Письма ФОМС предусматривает такое обязательство медицинской организации, как соблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

Часть 4 статьи 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» устанавливает, что в случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Поэтому, если гражданин был проинформирован, но проигнорировал эту информацию и

настаивает на получении медицинской помощи в организации, очередь в которую превышает сроки, установленные территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, вины данного учреждения в нарушении сроков ожидания медицинской помощи данным гражданином нет. Поэтому штрафные и иные санкции к данной медицинской организации не должны применяться.

Пункт 1.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС касается такого обязательства медицинской организации, как оказание застрахованным лицам медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС. За необоснованный отказ в оказании медицинской помощи застрахованному лицу применяются штрафные и иные санкции.

А может ли быть отказ обоснованным? Может! Например, это может касаться оказания плановой медицинской помощи. В соответствии с п.3) части 4 статьи 32 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» плановая медицинская помощь - это медицинская помощь, которая оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью. Поэтому в ряде случаев плановая помощь застрахованному лицу может быть отложена. Например, может быть отказано в плановой госпитализации в ранее оговоренные сроки в связи с невыполнением застрахованным гражданином возлагаемых на них обязанностей. Так, пункт 1 части 2 статьи 16 Федерального закона об ОМС устанавливает, что застрахованные лица обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстрен-

ной медицинской помощи. Поэтому медицинская организация может обоснованно отложить сроки плановой госпитализации до момента предъявления застрахованным лицом страхового полиса. Особо следует отметить, что это - не лишение застрахованного права на бесплатную медицинскую помощь, а лишь перенесение сроков оказания плановой медицинской помощи.

Пункт 1.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС посвящен недопущению взимания платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой.

Означает ли это, что вообще нельзя брать деньги за медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС? Нет, не означает. Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрены ситуации, в которых медицинские организации вправе оказывать платные услуги и по видам помощи, включенным в программы ОМС. В соответствии с частью 5 статьи 84 данного Федерального закона медицинские организации, участвующие в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги на иных условиях, чем предусмотрено Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевыми программами; при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации, и т.д.

Кроме того, в соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона «Об осно-

Менеджер

вах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. В соответствии с частью 1 статьи 84 данного Федерального закона граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи. Поэтому граждане могут воспользоваться правом на получение не бесплатной, а платной медицинской помощи. И лишать их этого права медицинская организация не имеет права. Данный федеральный закон (как и любой другой) имеет большую силу по сравнению с приказами (а тем более письмами) ФОМС. Поэтому штрафные и иные санкции могут применяться только при нарушении требований Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и/или постановления Правительства Российской Федерации, которое должно быть принято в целях реализации данного федерального закона.

Пункт 5.3.2 Приказа № 230 и Письма ФОМС касается ситуации предъявления медицинской организацией к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема, установленного решением Комиссии (речь идет о Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования).

Действительно, в соответствии с подпунктом 5) пункта 9 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом № 230, предусматривается проверка отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке

территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Однако, во-первых, требуется уточнение: какой объем превышен - действительно ли установленный Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования? И заключен ли новый договор в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 24 декабря 2010 г. №1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»?

Дело в том, что в соответствии с частью 1 статьи 39 Федерального закона об ОМС договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим федеральным законом порядке.

Если Комиссией указанный объем не установлен (или Комиссия еще не создана, или плановый объем помощи установлен другим органом), а также, если действует прежний договор, то страховая медицинская организация не может ссылаться на Приказ № 230 и применять соответствующие штрафные и иные санкции.

Во-вторых, даже если имеются все основания для применения Приказа № 230, необходимо обратиться в страховую органи-

зацию и при необходимости - в территориальный фонд обязательного медицинского страхования с аргументированной просьбой об оплате объемов медицинской помощи, превышающей объемы, установленные Комиссией.

Согласно п. 2.9 Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год, утвержденного Приказом Минздравсоцразви-тия России от 24.12.2010 № 1185н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год», «Страховая медицинская организация обязуется осуществлять формирование и пополнение запасного резерва для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели, из средств, полученных из территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором». То есть у страховой медицинской организации должны быть средства на эти цели. Либо она должна обратиться за получением необходимых средств в территориальный фонд.

А территориальный фонд вправе в соответствии с п.5.1. указанного договора принимать решение о предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленных для страховой медицинской организации объемов средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов, увеличением числа застрахованных лиц и (или) изменением их половозрастной структуры после проведения проверки в течение десяти рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации.

Тем более, что пункт 2) части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ устанавливает, что территориальный фонд аккумулиру-

ет средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом.

Перечень подобных ситуаций, когда применение штрафных и иных санкций является далеко не очевидным, можно продолжить.

В соответствии со статьей 42 Федерального закона об ОМС медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу.

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 75 Приказа № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

№1 Менеджер

3012 здравоохранения /

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как видим, у учреждений здравоохранения есть возможности отстаивания своих прав в случае неправомерного применения штрафных и иных санкций. И нужно уметь грамотно ими пользоваться.

В заключение отметим, что законодатели поняли, что «перегнули палку» со штрафными и иными санкциями. Часть 9 статьи 39 Федерального закона об ОМС предусматривала, что за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

В соответствии с Федеральным законом от 30 ноября 2011 года №369-Ф3 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обяза-

Здравоохранение в цифрах

тельном медицинском страховании в Российской Федерации» данная часть сформулирована несколько по-другому: за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10% от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

То есть штраф стал в 10 раз меньше.

Следует иметь в виду и следующее. Такие последствия неисполнения обязательств медицинскими организациями, как сумма, не подлежащая оплате, уменьшение оплаты, возмещения не означают автоматических потерь для учреждения. Если это опечатки, ошибки и т.д., то нужно исправить соответствующие документы и выставить реестры счетов вновь. К сожалению, учреждения здравоохранения очень много средств теряют на счетах, которые нужно было бы исправить и выставить вновь.

По прогнозам ВОЗ:

К 2050 году число диагностируемых переломов шейки бедра вырастет до 6,5 миллионов в год;

К 2025 году количество больных диабетом составит 300 миллионов против 177 миллионов в 2011 г.;

К 2020 году число ежегодно регистрируемых онкологических заболеваний вырастет на 5 миллионов;

К 2020 году дефицит медсестер в странах ЕС составит 2 млн. человек.

ТФОМС осуществляет контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также целевого использования средств ОМС. Нарушение порядка оказания медицинской помощи учреждениями здравоохранения приводит к тому, что страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает им расходы на ее оказание, уменьшая последующие платежи по счетам на сумму выявленных дефектов медицинской помощи.

В статье поговорим о том, как следует восстанавливать средства ОМС, подлежащие возврату (восстановлению) по результатам проведения контрольных мероприятий.

Оплата первичной медико-санитарной помощи, включая профилактическую помощь, скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями, производится исходя из установленного размера тарифа в рамках программы ОМС. Согласно п. 7 ст. 35 Закона об обязательном медицинском страховании структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя:

• расходы на заработную плату и начисления на оплату труда;
• расходы на осуществление прочих выплат;
• затраты на приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;
• расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования);
• затраты на организацию питания (при отсутствии в медицинском учреждении организованного питания);
• расходы на оплату услуг связи, транспортных, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества;
• расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг;
• расходы на социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ;
• прочие расходы;
• расходы на приобретение основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря) стоимостью до 100 000 руб. за единицу.

Следует отметить, что в соответствии с ч. 3 – 5 ст. 36 Закона об обязательном медицинском страховании норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС может превышать норматив, установленный базовой программой ОМС. Такое происходит в случае установления:

• дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, предусмотренным базовой программой ОМС;
• перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, предусмотренным базовой программой ОМС, территориальная программа ОМС определяет свой перечень направлений использования средств ОМС.

Медицинские организации согласно п. 5 ч. 2 ст. 20 Закона об обязательном медицинском страховании обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС.

При проведении территориальными фондами ОМС и страховыми организациями проверок могут быть выявлены факты нецелевого расходования медицинскими организациями средств ОМС, факты нарушения объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. По результатам контрольных мероприятий может быть принято решение о возврате (восстановлении) средств ОМС медицинским учреждением. Нецелевое расходование средств ОМС может быть выявлено и при проведении мероприятий внутреннего контроля. В этом случае, чтобы проверяющие не заставили учреждение вернуть такие суммы в бюджет, оно восстанавливает их самостоятельно.

Контроль предоставления медицинской помощи в рамках программ ОМС

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС утвержден Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее – Порядок № 230). В пункте 6 Порядка № 230 выделено несколько видов контроля (отобразим их ниже в форме схемы).

Применение к медицинской организации санкций за нарушения, выявленные в ходе контроля

Правила применения к медицинским учреждениям санкций установлены п. 65 – 72 Порядка № 230. Из положений п. 66 следует, что результатами контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения ее оплаты) являются:

1) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде :

• исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;
• уменьшения сумм, представленных к уплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
• возврата сумм, не подлежащих уплате, в страховую медицинскую организацию;

2) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и (или) нарушения при ее оказании).

Предлагаем ниже в форме таблицы показать, как в отношении медицинских учреждений применяются результаты контрольных мероприятий.

Наименование результата контроля	Разъяснения по применению результата контроля	Пункт Порядка № 230
Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи	В зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при ее оказании они могут применяться раздельно или одновременно
Уплата медицинской организацией штрафов
Нарушение договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи	Страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и (или) нарушений при ее оказании, или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию. Сумма, не подлежащая уплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС
Неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества	Медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа от оплаты (уменьшения оплаты) медицинской помощи
Наличие в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в ее оплате или уменьшения оплаты медицинской помощи	К медицинской организации применяется одно (наиболее существенное) основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате медицинской помощи. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится
Возмещение застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации	Уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает ее от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ

Бухгалтерский учет возврата средств ОМС медицинским учреждением

В соответствии с бюджетным законодательством РФ возврат средств ОМС подлежит учету по коду бюджетной классификации 000 1 13 02999 09 0000 130 «Прочие доходы от компенсации затрат бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования». При этом возврат средств, определенных актом реэкспертизы, бюджетными (автономными) медицинскими учреждениями следует отражать как уменьшение доходов, полученных от страховых медицинских организаций, вне зависимости от периода их поступления. В то же время возврат указанных средств федеральными казенными медицинскими учреждениямиотражается в качестве расходов по статье 290 «Прочие расходы» КОСГУ (Письмо ФФОМС от 21.03.2014 № 1621/21-1/и).

Порядок ведения бухгалтерского (бюджетного) учета ТФОМС, государственными (муниципальными) медицинскими учреждениями установлен инструкциями № 157н , 162н , 174н , 183н . Поэтому операции по возврату и восстановлению средств должны быть отражены в учете в соответствии с нормами данных инструкций.

Обращаем ваше внимание, что согласно Указаниям о порядке применения бюджетной классификации РФ, утвержденным Приказом Минфина РФ от 01.07.2013 № 65н, доходы от оказания медицинских услуг, предоставляемых получателями средств федерального бюджета застрахованным в системе медицинского страхования лицам, отражаются по статье 130 «Доходы от оказания платных услуг (работ)» КОСГУ.

Приведем примеры отражения на счетах бухгалтерского учета результатов контрольных мероприятий.

Пример 1

За нарушение условий оказания застрахованным гражданам медицинской помощи по акту проверки бюджетное медицинское учреждение обязали вернуть в страховую медицинскую организацию денежные средства в размере 15 000 руб.

Операции по возврату денежных средств будут отражены на счетах бухгалтерского учета так:

Пример 2

За оказание в рамках программы ОМС медицинской помощи ненадлежащего качества бюджетное медицинское учреждение было привлечено к ответственности в виде уплаты штрафа в сумме 3 000 руб.

Операции по начислению штрафа будут отражены в учете учреждения следующим образом:

Далее приведем пример отражения на счетах бухгалтерского учета возврата сумм нецелевого расходования средств ОМС в доход бюджета, но прежде отметим следующее. Порядок отражения на счетах бухгалтерского учета операций по возврату средств ОМС в бюджет разъяснен в Письме ФФОМС от 26.10.2012 № 02-06-10/4496. В нем чиновники предлагают отражать возврат в бюджет средств ОМС, израсходованных не по целевому назначению, так:

По нашему мнению, возврат в бюджет сумм нецелевого расходования средств следует отражать не так, как сказано в Письме ФФОМС № 02-06-10/4496, а в качестве уменьшения доходов учреждения, при этом последующие платежи, поступающие от страховой медицинской организации, будут меньше на сумму возврата.

Пример 3

По результатам проверки было установлено нецелевое расходование средств ОМС. Бюджетное учреждение обязали вернуть в бюджет средства ОМС, израсходованные не по целевому назначению. Предположим, что сумма возврата составляет 5 000 руб.

Операции по возврату денежных средств будут отражены на счетах бухгалтерского учета так же, как было показано в примере 1:

В завершение статьи сделаем следующие выводы:

• медицинские учреждения обязаны использовать средства ОМС, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами ОМС;
• в ходе проведения контрольных мероприятий учреждение могут обязать вернуть средства ОМС страховой медицинской организации. Обычно такая мера наказания назначается при нарушении медицинским учреждением договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках программы ОМС, нецелевого расходования средств ОМС;
• возврат средств ОМС отражается на счетах бухгалтерского учета учреждения как уменьшение суммы начисленного по коду вида деятельности 7 дохода с последующим уменьшением на эту сумму платежей от страховой медицинской организации;
• помимо возврата средств ОМС по итогам проведения контрольных мероприятий у учреждения может появиться обязательство по уплате штрафа и пеней.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Реэкспертиза – это повторная экспертиза качества медицинской помощи, которая может осуществляться параллельно или последовательно по отношению к первой экспертизе тем же методом, но другим экспертом (п. 39 Порядка № 230).

Инструкция по применению Единого плана счетов бухгалтерского учета для органов государственной власти (государственных органов), органов местного самоуправления, органов управления государственными внебюджетными фондами, государственных академий наук, государственных (муниципальных) учреждений, утв. Приказом Минфина РФ от 01.12.2010 № 157н.

Инструкция по применению Плана счетов бюджетного учета, утв. Приказом Минфина РФ от 06.12.2010 № 162н.

Инструкция по применению Плана счетов бухгалтерского учета бюджетных учреждений, утв. Приказом Минфина РФ от 16.12.2010 № 174н.

Инструкция по применению Плана счетов бухгалтерского учета автономных учреждений, утв. Приказом Минфина РФ от 23.12.2010 № 183н.

При выявлении дефектов, утвержденных приказом ФФОМС № 230, к медорганизации могут быть применены финансовые санкции.

Но этого факта недостаточно для получения возмещения ущерба от работника, непосредственно оказывавшего такую помощь.

↯ Больше статей в журнале

Работодатель вправе применять дисциплинарные взыскания согласно трудовому законодательству, а ТК РФ не предусматривает такой меры воздействия, как штраф.

Возможность удержания из заработной платы сумм за ненадлежащее исполнение трудовых обязанностей также не предусмотрена.

Суд может принять решение о возмещении материальный ущерб, который нанесен работником медицинской организации, если она докажет, что для этого есть все законные основания.

Наложение штрафов: рамки приказа ФФОМС N 230

Пятая группа

Пятая группа - нарушения по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица. Основанием для такого вывода экспертов будет нарушение порядков оказания медицинской помощи или критериев госпитализации.

Важно! К несоблюдению критериев госпитализации отнесено отсутствие медицинских показаний для пребывания в круглосуточном стационаре и госпитализация в организацию, не имеющую соответствующей лицензии

Шестая группа дефектов

Шестая группа дефектов - развитие ятрогенного заболевания. Ятрогенией считается ухудшение состояния здоровья или возникновение нового заболевания, обусловленного любыми медицинскими воздействиями.

Седьмая группа

Седьмая группа - непредставление без объективных причин первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи. Исключениями являются случаи изъятия документации уполномоченными органами или по официальному запросу застрахованного лица или его представителя.

Восьмая группа

Восьмая группа - дефекты оформления , препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи.

Важно! Дефекты оформления первичной медицинской документации выявляются при нарушении утвержденных правил ее оформления

Выявление дефектов медицинской помощи (стандарты медицинской помощи нарушены) дает основания страховой компании для применения финансовых санкций, предусмотренных договором на оказание и оплату медицинской помощи. Это, в свою очередь, может рассматриваться как материальный ущерб для медицинской организации.

Поскольку выявленные дефекты являются прямым следствием действий конкретных работников, у администрации лечебного учреждения возникает желание взыскать с них сумму причиненного ущерба. Возможно ли это?

По смыслу п. 13 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, медицинский работник состоит в трудовых отношениях с медицинской организацией. Он является субъектом трудового права, а осуществление медицинской деятельности - его трудовой обязанностью.

Важно! За ненадлежащее исполнение трудовых обязанностей работодатель вправе применить к работнику только те дисциплинарные взыскания, которые предусмотрены трудовым законодательством

В силу ч. 1 ст. 192 ТК РФ за неисполнение или ненадлежащее исполнение по вине работника возложенных на него трудовых обязанностей, работодатель имеет право применить:

1. Замечание.
2. Выговор.
3. Увольнение по соответствующим основаниям.Этот перечень - исчерпывающий.

Согласно ч. 2 ст. 192 ТК РФ Федеральными законами, уставами и положениями о дисциплине для отдельных категорий работников могут быть предусмотрены и другие дисциплинарные взыскания. Но в настоящее время специальных дисциплинарных взысканий для медицинских работников не предусмотрено.

На основании ч. 4 ст. 192 ТК РФ не допускается применение дисциплинарных взысканий, не предусмотренных Федеральными законами, уставами и .

Важно! Такой вид ответственности, как штраф, не может быть применен к медицинским работникам, в т. ч. и за оказание ими медицинской помощи ненадлежащего качества

В противном случае действия работодателя могут расцениваться как нарушение трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права.

Это влечет наложение санкций, предусмотренных КоАП РФ, - предупреждение или наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от 1 до 5 тыс. руб., на юридических лиц - от 30 до 50 тыс. руб.

Важно! Невозможность оштрафовать работника не означает невозможности привлечь его к материальной ответственности, если по его вине учреждение было подвергнуто финансовым санкциям

В соответствии с ч. 1 ст. 233 ТК РФ материальная ответственность стороны трудового договора наступает за ущерб, причиненный другой стороне договора в результате виновного противоправного поведения (действий или бездействия).

Материальная ответственность за причиненный ущерб

В силу ст. 238 ТК РФ работник обязан возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб.

Под прямым действительным ущербом по смыслу ч. 2 ст. 238 ТК РФ понимается реальное уменьшение наличного имущества работодателя или ухудшение состояния указанного имущества, а также необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты на приобретение, восстановление имущества либо на возмещение ущерба, причиненного работником третьим лицам.

Отметим, что на основании ст. 241 ТК РФ работник несет материальную ответственность за причиненный ущерб только в пределах своего среднего месячного заработка.

Исключение составляют случаи полной материальной ответственности, предусмотренные ст. 243 ТК РФ:

• причинение ущерба в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения;
• умышленное причинение ущерба;
• причинение ущерба в результате преступных действий, установленных приговором суда;
• причинения ущерба в результате административного проступка.

В соответствии с п. 15 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 16.11.2006 № 52 «О применении судами законодательства, регулирующего материальную ответственность работников за ущерб, причиненный работодателю» под ущербом, причиненным работником третьим лицам, следует понимать все суммы, которые выплачены работодателем в счет возмещения ущерба.

Важно! Работник может нести ответственность лишь при наличии причинно-следственной связи между его виновным поведением (действием или бездействием) и ущербом для третьих лиц

Согласно п. 4 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 16.11.2006 № 52 к обстоятельствам, имеющим существенное значение для правильного разрешения дела о возмещении ущерба работником, обязанность доказать которые возлагается на работодателя, относятся:

• отсутствие обстоятельств, исключающих материальную ответственность работника;
• противоправность поведения (действия или бездействие) причинителя вреда;вина работника в причинении ущерба;
• причинная связь между поведением работника и наступившим ущербом;
• наличие прямого действительного ущерба;
• размер причиненного ущерба;соблюдение правил заключения договора о полной материальной ответственности.

Стоит отметить, что в правоприменительной практике встречается вывод, что понятие «прямой действительный ущерб» (ч. 2 ст. 238 ТК РФ) не идентично понятию «убыток» (п. 2 ст. 15 ГК РФ) и не предусматривает обязанности работника возмещать работодателю уплаченные им суммы штрафа за нарушение действующего законодательства третьими лицами.

Такая точка зрения высказана в постановлении Президиума суда Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 28.08.2015 № 44Г-37/2015, в Апелляционном определении Московского городского суда от 24.07.2013 № 11–23629/2013.

Что нужно доказать

Таким образом, чтобы привлечь медицинского работника к материальной ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, работодателю необходимо доказать:

1. Наличие прямого действительного ущерба.
2. Противоправность поведения (действия или бездействие) медицинского работника - причинителя вреда.
3. Вину медицинского работника в причинении ущерба.
4. Наличие причинно-следственной связи между поведением работника и наступившим ущербом.

Важно! Наибольшую сложность представляет доказательство противоправности при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, повлекшей финансовые санкции к организации

Противоправное поведение - нарушающее правовые нормы, установленные действующим законодательством. Но в настоящее время юридическая регламентация оказания медицинской помощи в части детального перечисления лечебно-диагностических мероприятий отсутствует.

Стоит отметить, что если в действиях медицинских работников содержится состав преступления (например, предусмотренного ст. 118 УК РФ - причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности), то после вынесения обвинительного приговора работник может быть привлечен работодателем к полной материальной ответственности.

Еще один вопрос, который заставляет задуматься о штрафных санкциях к медицинским работникам, - возможность администрации удержать определенную сумму из заработной платы работника, оказавшего платную медицинскую услугу ненадлежащего качества.

Важно! В соответствии с действующим законодательством работодатель не вправе удерживать из заработной платы работника сумму, выплаченную за некачественно оказанную услугу

В соответствии с ч. 1 ст. 137 ТК РФ удержания из заработной платы работника производятся только в случаях, предусмотренных Трудовым кодексом РФ и иными федеральными законами. Ни ТК РФ, ни иными федеральными законами не установлена возможность удержаний из заработной платы, связанных с ненадлежащим исполнением работником трудовых обязанностей.

Таким образом, Трудовым кодексом РФ и иными нормативно-правовыми актами не предусмотрена возможность взыскания с работника сумм финансовых санкций, примененных к работодателю. Это относится как к штрафам медработников, так и к удержаниям из заработной платы.

Изображение с сайта полисомс.рф

По результатам проверок в 2013 году оказалось, что страховые компании удержали с медицинских организаций около 50 миллиардов рублей - почти 4% средств годового бюджета федерального фонда ОМС. Существенная часть этих средств «осела» в самих компаниях. В ближайшие годы суммы, которые страховщики смогут оставлять себе «на ведение дел» станут еще больше, предупреждают эксперты : из-за перехода на одноканальное финансирование основная часть денег будет поступать в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые компании. При этом страховщики никак не отстаивают права пациентов, а сосредоточены «на выявлении бумажных огрехов в работе врачей».

Откуда прибыль

Эксперты Фонда независимого мониторинга «Здоровье» подсчитали, какая доля бюджета на обязательное медицинское страхование «оседает» в страховых компаниях. «По оценкам наших экспертов, до 4% этих средств остается в страховых медицинских организациях в виде удержаний, списаний, штрафов медучреждений. Это порядка 50 миллиардов рублей», - рассказал директор фонда «Здоровье» Эдуард Гаврилов. Он напомнил, что, по закону, страховые медорганизации в сфере ОМС не только получают бюджет на ведение дел, но еще и получают прибыль. Она складывается из денег, которые больницы и поликлиники «необоснованно предъявили к оплате» (страховшики получают до 30% этих сумм), штрафов за не оказанную или несвоевременно оказанную медпомощь, а также медпомощь ненадлежащего качества (страховые компании забирают до половины этих штрафов) и «сэкономленных средств» (от них страховшики получают 10%).

По мнению Гаврилова, все контрольные мероприятия, а также оценку качества оказания медпомощи должны проводить только государственные органы, а не «живущие за счет средств, отпущенных на бесплатную для граждан медицину» коммерческие организации. Тем более, что уже в следующем году из-за перехода на одноканальное финансирование основная часть средств начнет поступать в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые компании. И если, в 2013 году общий бюджет Фонда обязательного медстрахования составлял около 1 триллиона рублей, то на 2015 год он вырастет до 1,4 триллиона рублей.

«Сегодня огромный поток денег устремился в здравоохранение через территориальные фонды ОМС и страховые медорганизации, и суммы, которые страховщики по закону могут оставлять себе «на ведение дел», становятся гигантскими», - считает Гаврилов. Причем, «дела» эти, порой, выглядят весьма своеобразно: одна из страховых организаций в прошлом году закупила 22 теннисных стола, а также оплатила своим сотрудникам услуги массажиста с применением нетрадиционных методов лечения.

В федеральном фонде ОМС в ответ на запрос Медновостей уточнили, что в распоряжении страховых компаний остались не все удержанные с больниц деньги, а только часть. «По результатам проверок в 2013 году страховыми медицинскими организациями удержано с медицинских организаций около 50 миллиардов рублей. При этом согласно законодательству на формирование собственных средств направлено 1,7 миллиарда рублей за счет средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи, и средств, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Остальные средства в размере 48,3 миллиарда рублей возвращены в территориальные фонды ОМС и снова были направлены на оплату медицинской помощи в медицинских организациях», - сообщили в ФФОМСе.

Для сравнения, 1,7 миллиарда рублей - это четверть бюджета территориального фонда ОМС небольшого российского региона (например, в Калужской области в 2013 году он составлял 7,5 миллиарда рублей). Причем речь идет только о «премиальных». По данным фонда «Здоровье», непосредственно на ведение дел российские страховые медорганизации (всего их 61) в 2013 году получили из бюджета 24 миллиарда рублей.

Пациенты не нужны

При этом, как говорят медики, сотрудников страховых компаний не интересуют результаты лечения. Премии и зарплаты страховщиков зависят только от количества огрехов, которые они найдут в заполненных врачами документах. «Особенно страховщики любят приходить с проверками по весне, под лето - чтобы к отпуску получить хорошие премии, - рассказал врач одной из поликлиник Липецка. - Поверяющие берут выборочно несколько карточек и начинают копать. То анализ не подтвержден, то после анализа нет описания и назначено лечение без учета этого анализа. А то просто написано неразборчиво. Но когда за дверью огромная очередь больных и надо заполнить кучу бумаг, уже не до каллиграфии. И не докажешь, что ты посмотрел этот анализ».

«Все боятся связываться со страховыми компаниями, оспорить их санкции совершенно невозможно, - добавляет участковая врач-педиатр из Московской области. - У меня был случай, когда мама привела ребенка на осмотр после посещения стоматолога. В тот же день они попали и на прием к окулисту. В итоге проверяющие оставили услугу только у стоматолога, нас с окулистом вычеркнули, да еще и оштрафовали, обвинив в приписках. Не помогло даже вмешательство мамы этого ребенка». По ее словам, не лучше обстоят дела и в стационарах, где врачей штрафуют за «передержку» пациентов. В итоге больных не оставляют в отделении ни на один день дольше положенного срока, даже если им становится хуже. Более того, как объяснила врач, медики экстренно выводят больных из опасного состояния, а потом выписывают. «Если в день выписки человеку станет плохо, его выведут из этого состояния и все равно выпишут, -- рассказала собеседница МедНовостей. - Я была свидетельницей сцены, когда родственники приехали забирать из больницы бабушку и ждали до вечера, пока ее прокапают. У больной случилась гликемическая кома, но зав. отделением (кстати, очень грамотная эндокринолог) категорически отказалась оставлять ее до утра, опасаясь штрафов».

По мнению консультанта открытого института здоровья населения, профессора Высшей школы экономики, д.м.н. Кирилла Данишевского, в поведении страховых компаний нет ничего удивительного, потому что цель любой коммерческой организации - получение прибыли. И проводимые в больницах проверки законны: страховая компания имеет право знать, за что заплатила. Хуже другое - штрафы медучреждений становятся самоцелью, а об интересах больного никто не думает. «Пациенты даже не знают, что им была оказана фактически дефектная медпомощь, - объяснил эксперт Медновостям. -- Страховая компания на основании оставшейся после лечения документации делает вывод, что больной получил некачественную помощь, штрафует больницу, а самого пациента не считают нужным поставить об этом в известность. Не то чтобы компенсировать ему что-то или провести дополнительные обследование и лечение ».

«В настоящий момент эксперты страховых компаний проверяют (по бумагам) соответствие медпомощи утвержденным стандартам, а также обоснование оказания той или иной услуги, - говорит Данишевский. - Проще говоря, из медицинской документации должно быть видно соответствие лечения данным проведенного обследования. Но заполнение документации не является медуслугой, а качество ее заполнения - качеством лечения. Тем более, что, как известно, треть, а то и половина времени приема уходит у врача на бумажную работу». По словам эксперта, сама российская система медстрахования «является искусственной». «По своей природе страховщики должны конкурировать между собой, выбирать медучреждения, договариваться с ними, -- говорит он. -- У нас же ничего такого нет, и поэтому нет и никакой возможности подстегивать качество работы учреждений».

Президент Общества доказательной медицины Василий Власов также не считает деятельность российских страховых компаний настоящим страхованием. «Эти компании не привлекают деньги и не оплачивают страховые случаи, -- объяснил эксперт Медновостям. - Они получают деньги из территориального фонда ОМС и оплачивают работу медорганизаций, оставляя при этом у себя часть средств. То есть государство для перечисления государственных денег в государственные же больницы использует частного посредника. Многим такая система не понятна. Поэтому одни говорят, что страховые организации нужно сделать государственными, другие - что они вообще не нужны. Я принадлежу к числу тех, кто считает, что эти компании надо упразднить, и оплачивать работу госучреждений без посредников».

Впрочем, по мнению президента некоммерческого фонда «Поддержка благосостояния и здоровья нации "Содействие"», д.ю.н. Всеволода Сазонова, исправить ситуацию можно было бы и менее радикальными методами, установив реальный контроль за деятельностью самих страховых организаций. По его словам, хотя Правилами обязательного медицинского страхования установлен порядок раскрытия страховыми организациями сведений о финансовых результатах их деятельности, этого становится недостаточно. «Необходимо закрепить на законодательном уровне четкие рычаги контроля и надзора за этой деятельностью», - считает Сазонов.

Но несмотря на разницу в подходах, все эксперты сходятся в одном: нынешняя схема работы страховых компаний никуда не годится. Она «съедает» немалую часть бюджетных средств, но при этом усложняет жизнь врачам и никак не помогает пациентам.

Ирина Резник

Комментарии (25)

27.11.2014 11:42

ДокторСевер

Перед новым годом опять пойдут по больницам собирать на Тайланд

27.11.2014 12:29

Пора давно заканчивать с этими страховыми компаниями, делающими деньги из воздуха (фактически разворовывая страну и медицину, в частности). Ужесточить наказания за коррупцию, как в Китае (за сговор группы лиц с целью нанести вред государству путем хищения средств, в итоге причинение вреда здоровью народу в следствии сворачивания программ (пр. онкология). это так называемая запланированная смертность в следствии неоказания медпомощи (нет препаратов, роды в машинах СП из-за уничтожения нерентабельных роддомов (сан.авиация на роды не летает). По Ленину - красный террор на белый террор, иначе страны и народу лишимся!

27.11.2014 13:20

Врач

Увы, все так!!! Не хочется в больнице работать из-за этого бреда!

27.11.2014 14:22

Врач А.С.

"По результатам проверок в 2013 году оказалось" -как-то "внезапно" оказалось... Мне это было известно ещё с 90х годов.

27.11.2014 15:11

Человек из ОМС

Заказной материал с целью дискредитации страховщиков.

27.11.2014 16:02

Иван

Надо убирать коммерческие страховые организации и переходить на некоммерческие, как в Германии. Чтобы деньги шли не акционерам, а обратно в сферу здравоохранения. И проверять надо не то как врач заполняет бумажки, а качество оказанной медицинской помощи.

27.11.2014 17:39

Гость

Что такое страхование? Покупаешь ОСАГО, получаешь возможность компенсировать свои убытки на определенную сумму. Ни копейкой больше! Взял КАСКО - сумма другая, условия разные. В чем же смысл медстрахования? Никто не выясняет сколько собственно ты внес в страховой фонд, и внес ли вообще. Помощь оказывается по стандартам. Это простая система распределения денег. И отъема тоже. А не проще ли распределять их "по-душно" или как-нибудь ещё. Нам бы лучше по количеству квадратных километров в регионе. И вернуться к понятным и прозрачным "ставкам" медработников. Без всяких стимулирующих и прочее.

27.11.2014 20:31

Lonelyowl

Страховщики требуют лечения и обследования "по стандартам", и плевать они хотели на слова нашей министерши, что "стандарты - не для лечения, а для планирования". Стандартов, как таковых, просто нет, в результате эти "великие медики" в страхкомпаниях, которые в жизни никому даже насморка не вылечили, наизобретали кучу своих собственных стандартов, соблюдения коих и требуют. С какого потолка эти "стандарты", никому не ведомо. Ахинея полная; но не сделаешь - отымеют. Об индивидуальном подходе эти коновалы понятия не имеют.

28.11.2014 00:05

Читатель

А где можно ознакомится с этими стандартами на 2014-2015 год?

28.11.2014 00:08

Гостья

А зачем вообще эти посредники?
Куча денег тратится на офисы, сотрудников, прибыль и т.д.
Работают там часто те, кого попросили из медицины, потому что как медики- ноль.
Но зато почувствовали себя начальниками, которых все бояться, иначе заклюют.
Какой смысл в их работе? Распилить государственные, т.е. наши деньги?
Добровольное страхование - тут понятно.
А государственное? В чем смысл существования этих компаний?

28.11.2014 06:35

Эндохирург

Гостье
Они уже 20 лет нас обворовывают, а у Вас только возник вопрос,- зачем они нужны? Это же очевидно, они и сразу придумывались чтобы воровать. "Страхование - ворование", это рифма бывшего министра здравоохранения Шевченко, после неё он тихонько исчез с горизонта.

28.11.2014 07:18

Доктор

Читателю
О стандартах и протоколах очень любят говорить чиновники разных мастей, тока их в живую никто не видел и хрен где их найдешь.

28.11.2014 17:26

Иван

@Гостья


28.11.2014 17:27

Иван

@Гостья
У нас не знаю зачем они. В работающей системе страховые проверяют качество оказанной помощи, помогает получить пациенту компенсацию за ущерб если таковой был причинён пациенту. Так же консультирует пациента о возможности получить медицинскую помощь (Где, какую, возможности реабилитации, курортного лечения). Занимается профилактикой здорового образа жизни.

Кадыров
Фарит Накипович
д.э.н., профессор

В соответствии с частью 8 статьи 39
Федерального закона от 29 ноября 2010
года № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»
(далее – Федеральный закон об ОМС)

за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

по договору на оказание и оплату медицинской

страхованию медицинская организация уплачивает
штраф в порядке и размере, которые установлены
договором на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому
страхованию.

Штрафам посвящен ряд пунктов приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования

от 1 декабря 2010 г. N 230 «Об утверждении порядка
организации и проведения контроля объемов,
сроков, качества и условий предоставления

медицинскому страхованию»
(далее – приказ № 230)

Реализации приказа N 230

было посвящено письмо Федерального
фонда обязательного медицинского
страхования от 15 марта 2011 г. №
1257/30-4/и
«О реализации приказа ФОМС
от 01.12.2010 № 230»

Данное письмо утратило силу

в связи с изданием письма ФФОМС от
19.12.2012 N 9732/30-5/и
«О порядке определения последствий
неисполнения медицинской
организацией обязательств по
оказанию медицинской помощи»

ФФОМС считает целесообразным

определять размер последствий неисполнения
медицинской организацией принятых по договору
обязательств в рамках деятельности комиссии по
разработке
территориальной
программы
обязательного медицинского страхования, созданной
в соответствии с приложением N 1 к Правилам. Он
должен быть единым для всех медицинских
организаций, участвующих в реализации программ
ОМС на территории субъекта РФ.

Письмо ФФОМС от 24 декабря 2012 № 9939/30-и

«О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи»,
предлагается
рекомендуемый
приводит
рекомендуемый
перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи
(уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты
медицинской организацией штрафа, в том числе за
неоказание, несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества, для случаев
оказания скорой медицинской помощи вне медицинской
организации.

Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций,

следствием неисполнения которых является
применение к сторонам соответствующих мер,
предусматриваются заключенным между ними
договором на оказание
и оплату медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию

10. В настоящее время вводится новая форма договора

Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N
1355н"Об утверждении формы типового
договора на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию"

11. Анализ этих обязательств

показывает, что не любое
неисполнение обязательств может
служить основанием для применения
соответствующих штрафных и иных
санкций

12.

П.1.1.1 приказа № 230 определяет такое
обязательство медицинской
организации как обеспечение выбора
медицинской организации из
медицинских организаций, участвующих
в реализации территориальной
программы,
в соответствии с заявлением
застрахованного лица

13.

Означает ли это, что в любом случае,
когда медицинская организация не
обеспечила застрахованным это право,
немедленно следуют штрафные
санкции?
Конечно, нет.

14.

Во-первых, застрахованный может
ошибочно обратиться в учреждение,
которое вообще не занимается
оказанием соответствующего вида
медицинской помощи

15.

Во-вторых, следует различать такие
понятия, как обоснованный и
необоснованный отказ.
Отказ в обеспечении выбора медицинской
организации может быть и
обоснованным.

16.

В-третьих, может сложиться ситуация,
когда нет оснований для применения
штрафных и иных санкций в силу того, что
отсутствует необходимая для их
реализации нормативная база

17.

Так, в соответствии с п.4) части 1 статьи 16
Федерального закона об ОМС
застрахованные лица имеют право на выбор
медицинской организации из медицинских
организаций, участвующих в реализации
территориальной программы обязательного
медицинского страхования в соответствии с
законодательством Российской Федерации

18. Что это за законодательство?

Это Федеральный закон Российской
Федерации от 21.11.2011 г. № 323
«Об основах охраны здоровья граждан
в Российской Федерации».

19.

Статья 21 данного Федерального
закона как раз и посвящена выбору
врача и медицинской организации

20.

Граждане имеют право на выбор
медицинской организации в порядке,
утвержденном уполномоченным
федеральным органом исполнительной
власти

21. До недавнего времени соответствующего прика за Минздравсоцразвития России не было

Следовательно, до выхода соответствующего
порядка не было возможности оценить
нарушено ли право застрахованного в этой
части или нет. Соответственно, не было и
оснований для применения штрафных и иных
санкций

22. Приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. N 406н

«Порядок выбора гражданином медицинской
организации при оказании ему медицинской
помощи в рамках программы государственных

медицинской помощи»

23. Но и сейчас, когда соответствующий порядок появился,

не любое действие или бездействие
медицинской организации, не обеспечившей
возможность выбора, может рассматриваться
как виновное

24.

Например, если застрахованное лицо для получения
специализированной медицинской помощи в
плановой форме попытается самостоятельно
выбрать медицинскую организацию, а не по
направлению лечащего врача, как это
предусмотрено частью 4 статьи 21 Федерального
закона «Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации», отказ соответствующей
медицинской организации не может
рассматриваться как нарушение

25. Аналогичная ситуация

складывается и в отношении права
граждан на выбор врача. П.1.1.2 приказа
№ 230 предусматривает такое
обязательство как обеспечение выбора
врача в соответствии с заявлением
застрахованного лица, поданным лично
или через своего представителя на имя
руководителя медицинской организации.

26.

В соответствии с п.5) части 1 статьи 16
Федерального закона об ОМС застрахованные
лица имеют право на выбор врача путем
подачи заявления лично или через своего
представителя на имя руководителя
медицинской организации
в соответствии с законодательством Российской
Федерации

27.

Но опять-таки в соответствии со
статьей 21 Федерального закона

Российской Федерации»,
предусматривающей, в частности, что
выбор осуществляется с учетом
согласия врача

28. В соответствии с частью 1. статьи 70 Основ

лечащий врач назначается руководителем медицинской

организации) или выбирается пациентом с учетом
согласия врача. В случае требования пациента о замене
лечащего врача руководитель медицинской
организации (подразделения медицинской
организации) должен содействовать выбору пациентом
другого врача в порядке, установленном
уполномоченным федеральным органом
исполнительной власти.

29.

Этот порядок утвержден приказом
Минздравосоцразвития России от 26 апреля
2012 г. N 407н
«Порядок содействия руководителем
медицинской организации (ее подразделения)
выбору пациентом врача в случае требования
пациента о замене лечащего врача»
(далее – Порядок содействия)

30.

Право выбора врача
обусловлено наличием
согласия врача

31. В соответствии с частью 3 статьи 70 Основ,

лечащий врач по согласованию с соответствующим
должностным лицом (руководителем) медицинской
организации (подразделения медицинской
организации) может отказаться от наблюдения за
пациентом и его лечения, если отказ непосредственно
не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих

32.

П.1.1.3. приказа № 230 ФФОМС
предусматривает такое обязательство
медицинской организации как
соблюдение условий оказания
медицинской помощи, в том числе
сроков ожидания медицинской помощи,
предоставляемой
в плановом порядке

33.

Часть 4 статьи 21 Федерального закона «Об
основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации» устанавливает, что в
случае, если в реализации территориальной


медицинской помощи принимают участие
несколько медицинских организаций,
оказывающих медицинскую помощь по
соответствующему профилю,

34.

лечащий врач обязан проинформировать
гражданина о возможности выбора
медицинской организации с учетом
выполнения условий оказания
медицинской помощи, установленных
территориальной программой
государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской
помощи

35. Поэтому, если гражданин был проинформирован,

но проигнорировал эту информацию и настаивает на
получении медицинской помощи в организации,
очередь в которую превышает сроки, установленные
территориальной программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, вины данного учреждения в
нарушении сроков ожидания медицинской помощи
данным гражданином нет

36. Мы должны понимать,

что первыми кандидатами на
«зарабатывание» штрафов являются
лучшие (пользующиеся наибольшим
уважением) учреждения

37.

П.1.2 приказа № 230 касается такого
обязательства медицинской
организации, как оказание
застрахованным лицам медицинской
помощи в соответствии с
территориальной программой ОМС

38.

За необоснованный отказ в оказании
медицинской помощи
застрахованному лицу применяются
штрафные и иные санкции

39.

В соответствии с п.3) части 4 статьи 32


Федерации»

40.

плановая медицинская помощь – это медицинская
помощь, которая оказывается при проведении
профилактических мероприятий, при заболеваниях и
состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни
пациента, не требующих экстренной и неотложной
медицинской помощи, и отсрочка оказания которой
на определенное время не повлечет за собой
ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и
здоровью.

41. Поэтому в ряде случаев плановая помощь застрахованному лицу может быть отложена

Например, может быть отложена
плановая госпитализация в ранее
оговоренные сроки в связи с
невыполнением застрахованным
гражданином возлагаемых на них
обязанностей

42.

Так, пункт 1 части 2 статьи 16 Федерального закона
Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации», которым устанавливается,
что застрахованные лица обязаны предъявить полис
обязательного медицинского страхования при
обращении за медицинской помощью, за
исключением случаев оказания экстренной
медицинской помощи

43.

Поэтому медицинская организация
может обоснованно отложить сроки
плановой госпитализации до момента
предъявления застрахованным лицом
страхового полиса

44. Особо следует отметить,

что это – не лишение застрахованного
права на бесплатную медицинскую
помощь, а лишь перенесение сроков
оказания плановой медицинской
помощи.
А такое перенесение юридически
правомочно

45. Более того, в ряде случаев учреждение вправе предложить помощь за плату

Например, при обращении
за медицинской помощью
с нарушением порядков оказания
медицинской помощи
(п.4. ч.5. ст.84 Основ)

46.

П.1.4 приказа № 230 посвящен недопущению
взимания платы с застрахованных лиц (в
рамках
добровольного
медицинского
страхования или в виде оказания платных
услуг) за оказанную медицинскую помощь,
предусмотренную
территориальной
программой.

47. Часть 1 статьи 11 Основ гласит:

«Отказ в оказании медицинской помощи в
соответствии с программой государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и взимание платы за ее
оказание медицинской организацией,
участвующей в реализации этой программы, и
медицинскими работниками такой
медицинской организации не допускаются»

48.

Означает ли это, что вообще нельзя
брать деньги за медицинские услуги
предусмотренные территориальной
программой ОМС?
Нет, не означает

49.

В соответствии с частью 2 статьи 19
Федерального закона «Об основах
охраны здоровья граждан в Российской
Федерации» каждый имеет право на
получение платных медицинских услуг и
иных услуг, в том числе в соответствии с
договором добровольного медицинского
страхования

50.

В соответствии с частью 1 статьи 84
данного Федерального закона граждане
имеют право на получение платных
медицинских услуг, предоставляемых по
их желанию при оказании медицинской
помощи, и платных немедицинских услуг
(бытовых, сервисных, транспортных и
иных услуг), предоставляемых
дополнительно при оказании
медицинской помощи

51.

5. Медицинские организации, участвующие
в реализации программы государственных
гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и территориальной
программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, имеют право
оказывать пациентам платные медицинские
услуги:

52.

1) на иных условиях, чем предусмотрено
программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, территориальными
программами государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи и (или) целевыми
программами;

53.

2) при оказании медицинских услуг
анонимно, за исключением случаев,
предусмотренных законодательством
Российской Федерации;

54.

3) гражданам иностранных государств, лицам
без гражданства, за исключением лиц,
застрахованных
по
обязательному
медицинскому страхованию, и гражданам
Российской Федерации, не проживающим
постоянно на ее территории и не являющимся
застрахованными
по
обязательному
медицинскому страхованию, если иное не
предусмотрено международными договорами
Российской Федерации;

55.

4) при самостоятельном обращении за
получением медицинских услуг, за
исключением случаев и порядка,
предусмотренных статьей 21.

56. Поэтому штрафные и иные санкции

могут применяться только при нарушении
требований Федерального закона
«Об основах охраны здоровья граждан в
Российской Федерации»

57.

«1.5. Приобретение пациентом лекарственных
средств и изделий медицинского назначения в
период пребывания в стационаре по
назначению врача, включенных в "Перечень
жизненно необходимых и важнейших
лекарственных средств", "Формуляр лечения
стационарного больного", согласованного и
утвержденного в установленном порядке; на
основании стандартов медицинской помощи

58.

3.2. Невыполнение, несвоевременное или
ненадлежащее выполнение необходимых
пациенту диагностических и (или) лечебных
мероприятий, оперативных вмешательств в
соответствии с порядком оказания
медицинской помощи и (или) стандартами
медицинской помощи

59. Является ли само по себе не выполнение стандарта основанием для применения штрафных санкций?

НЕТ!

60. Часть 4 статьи 37 Федерального закона об основах определяет,

что стандарт медицинской помощи …
включает в себя усредненные показатели
частоты предоставления и кратности
применения:

61.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
медицинских услуг;
зарегистрированных на территории Российской
Федерации лекарственных препаратов (с указанием
средних доз) …;
медицинских изделий, имплантируемых в организм
человека;
компонентов крови;
видов лечебного питания, включая
специализированные продукты лечебного питания;
иного исходя из особенностей заболевания (состояния).

62. Как видим, стандарт включает в себя усредненные показатели.

Но каждый пациент индивидуален, отличается
возрастом, ростом, весом, особенностями
протекания основного заболевания (вплоть
до атипичных форм), наличием
сопутствующих заболеваний
и т.д.

63. Поэтому врач не может руководствоваться усредненными значениями

– он должен подбирать то, что в наибольшей
степени соответствует потребностям оказания
медицинской помощи именно данному
пациенту, именно в данной форме протекания
заболевания и т.д.

64.

Это, в частности, подтверждается
Информационным письмом
Минздравсоцразвития России от 24
ноября 2011 г. N 14-3/10/2-11668, в
котором отмечается:

65.

«Решение о назначении того или иного
вмешательства, диагностических исследований,
лекарственных препаратов, указанных в
стандарте медицинской помощи,
ПРИНИМАЕТСЯ ЛЕЧАЩИМ ВРАЧОМ с учетом
состояния больного, течения заболевания,
фиксируется в первичной медицинской
документации (медицинской карте
стационарного больного) и подтверждается
наличием письменного согласия пациента»

66. Интервью Скворцовой В.И. «Коммерсантъ» от 24.12.2012:

Прежде всего, необходимо уточнить, что обязательными с 2013 года
станут порядки оказания медицинской помощи. Врачи оказывают
медицинскую помощь в соответствии с ними и клиническими
рекомендациями. Стандарты же - это медико-экономические
документы, которые пишутся не для врачей, а для организаторов
здравоохранения. По сути, стандарты - это калькуляция стоимости
лечения одного усредненного случая конкретного заболевания (так
называемой модели пациента). Медицинская помощь
организовывается не в соответствии, а на основе стандартов, главная
задача которых обосновать суммарную стоимость медицинской помощи
при разных заболеваниях и состояниях.
Подробнее: http://www.kommersant.ru/doc/2097352

67. При этом следует иметь в виду,

что штрафные санкции применяются не просто в силу
определенных действий (или бездействия)
сотрудников медицинской организации, а потому,
что, во-первых, эти действия или бездействие
нарушают требования законодательства в вопросах
прав граждан на бесплатную медицинскую помощь,
на получение качественной медицинской помощи и
т.д.

68. То есть штрафы можно налагать не за то, что не выполнен стандарт,

а за то, что невыполнение стандарта
было неправомерным, ошибочным,
приведшим к нежелательным
последствиям и т.д.

69. А во-вторых,

необходимо доказать наличие вины
сотрудников учреждения
в невыполнении стандарта

70. Итак, все вышесказанное означает,

что ТФОМС и СМО обязаны
контролировать качество медицинской
помощи, исходя из принципа учета
совокупности всех факторов

71. При этом само по себе невыполнение медицинской услуги,

не назначение лекарственных препаратов, включенных
в стандарт, утвержденный нормативным актом
федерального органа исполнительной власти, не
является ненадлежащим (не качественным) оказанием
медицинской помощи и, соответственно, не является
основанием для применения к медицинской
организации штрафных или иных санкций.

72. Эксперты должны доказать,

что не выполнив стандарт медицинской
помощи, врач допустил ошибку: не
правильно выбрал технологию лечения,
не правильно оценил потребность в
диагностических и/или лечебных
услугах, медикаментах и т.д.

73. Это касается, в том числе, и положений стандарта,

по которым предусмотрена частота
назначения 100 %. Дело в том, что могут
существовать факторы препятствующие
полноте выполнения стандарта, которые
в обязательном порядке должны быть
учтены экспертами.

74.

3.3. Выполнение непоказанных,
неоправданных с клинической точки
зрения, не регламентированных
стандартами медицинской помощи
мероприятий.

75.

п.5. приказа № 230: Надлежащее оформление
и предъявление на оплату счетов и реестров
счетов.
Здесь нет штрафов, но есть показатели в графе
«сумма, не подлежащая
оплате, уменьшение оплаты, возмещения».
Нужно всего лишь правильно переоформить и
вновь выставить счета!

76.

Перечень подобных ситуаций, когда
применение штрафных и иных
санкций является далеко не
очевидным, можно продолжить

77.

В соответствии со статьей 42 Федерального
закона об ОМС медицинская организация
имеет право обжаловать заключение
страховой медицинской организации по
результатам контроля в течение 15 рабочих
дней со дня получения актов страховой
медицинской организации путем
направления претензии в территориальный
фонд обязательного медицинского
страхования по рекомендуемому образцу

78. Претензия оформляется в письменной форме

и направляется вместе с необходимыми
материалами в территориальный фонд.

79. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней

со дня поступления претензии
рассматривает поступившие от
медицинской организации материалы и
организует проведение повторных
медико-экономического контроля,
медико-экономической экспертизы и
экспертизы качества медицинской
помощи

80.

В соответствии с п.75. приказа № 230 решение
территориального фонда обязательного медицинского
страхования, признающее правоту медицинской
организации, является основанием для отмены
(изменения) решения о неоплате, неполной оплате
медицинской помощи и/или об уплате медицинской
организацией штрафа за неоказание,
несвоевременное оказание либо оказание
медицинской помощи ненадлежащего качества по
результатам первичной медико-экономической
экспертизы и/или экспертизы качества медицинской
помощи.

81.

При несогласии медицинской
организации с решением
территориального фонда она вправе
обжаловать это решение
в судебном порядке

82. Как видим, у учреждений здравоохранения

есть возможности отстаивания своих
прав в случае неправомерного
применения штрафных и иных санкций.
И нужно уметь грамотно ими
пользоваться